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北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法

作者:法律资料网 时间:2024-07-02 21:42:55  浏览:8753   来源:法律资料网
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北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法

北京市劳动和社会保障局


北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法
北京市劳动和社会保障局
京劳社医发(2001)23号



第一条 为加强基本医疗保险参保人员就医管理,根据《北京市基本医疗保险规定》(2001年2月20日北京市人民政府第68号令)制定本办法。
第二条 根据“就近就医、方便管理”的原则,参保人员原则上可在单位和居住地所在区、县的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)范围内选择4家个人就医的定点医疗机构,其中必须有一家基层定点医疗机构,如社区卫生服务中心(站)和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。
本区、县没有三级定点医疗机构的,原则上可从与本区、县对口支援的三级定点医疗机构中确定。
第三条 定点中医和定点专科医疗机构,为全市参保人员的定点医疗机构,参保人员可直接到上述医疗机构就医。
第四条 对内服务的定点医疗机构,仅限于本单位参保人员和居住区内的参保人员选择。
第五条 易地安置或长期派住外地工作的参保人员,选择个人就医的定点医疗机构时,应填写《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》,异地安置人员可选择当地一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,长期派住外地人员可选择当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构,上述人员还可同时选择本市一家定点医疗机构。
第六条 参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的,可在每年5月提交书面申请,由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》,到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。
第七条 参保人员就医后,可在就诊的定点医疗机构取药,也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到基本医疗保险定点零售药店购药。
第八条 参保人员因患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时,可在就近的定点医疗机构急诊就医或住院治疗,但病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。
第九条 参保人员住院治疗,如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的,需经本人或家属同意。
第十条 参保人员因病情需市内转诊转院时,须经本人就医的二、三级定点医疗机构副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》,由医疗机构医疗保险管理部门核准。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。
参保人员因病情需要转往外地就医时,持个人填写的《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》、单位证明、转外医院的接收证明、定点医疗机构转诊证明,到所在区、县医疗保险事务经办机构审批。
第十一条 参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由本人就医的二、三级定点医疗机构开据“疾病诊断证明”,并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》,到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。其就医后取药仅限在就诊的定点医疗机构。
第十二条 参保人员因公外出和探亲期间,在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医,医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。
第十三条 定点社区卫生服务中心(站),可为需住院治疗的或经住院治疗病情稳定需继续连续治疗的参保人员,开设治疗性家庭病床。
第十四条 参保人员应到个人选定的定点医疗机构或定点中医、定点专科医疗机构就医。就医时,需出示医疗保险就医凭证。“就医凭证”不得转借。
第十五条 定点医疗机构要认真执行医疗保险各项规定,门诊开药量急性病不得超过三日量,慢性病不超过七日量,行动不便的可开两周量;退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。
第十六条 本办法自2001年4月1日起施行。


2001年2月28日
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撤诉后还能再起诉吗?

王姗姗


问:蔡某欠了我一笔钱,中间有担保人李某,我将蔡某、李某共同起诉到法院,法院受案后,法官对我再三做工作,叫我撤回对李某的起诉,我最后答应了,撤诉申请是这样写的“我要求撤回对李某的起诉,不再要求李某承担连带责任”。
法院裁定后,没想到蔡某跑了,我又重新起诉了李某,这时法院能受理吗?
答:在撤诉申请中的这些承诺不能作为你对李某放弃担保权的依据。
《民事诉讼法》第一百三十一条规定:宣判前,原告申请撤诉的,是否准许,由人民法院裁定。人民法院裁定不准许撤诉的,原告经传票传唤,无正当理由拒不到庭的,可以缺席判决。从这一条规定来看,你撤诉的程序没有什么问题,完全符合法律规定。但最高人民法院《关于适用若干问题的意见》第144条规定:当事人撤诉或人民法院按撤诉处理后,当事人以同一诉讼请求再次起诉的,人民法院应予受理。原告撤诉或者按撤诉处理的离婚案件,没有新情况、新理由,六个月内又起诉的,可比照《民事诉讼法》第一百一十一条第(七)项的规定不予受理。本案中,你写道“不再要求李某承担连带责任”应当被视为撤诉内容的一部分,而不应当被视为是对李某做出的放弃追索权利的承诺,因此你仍然对李某享有追索权。根据《关于适用若干问题的意见》第144条的规定,你有权利以同一事实和理由向法院提起诉讼,法院也应当受理。如果一审法院裁定驳回起诉,你可以在上诉期内依法上诉。这里的上诉期有一个时间限制,从一审裁定的次日起十日内。当然法院在一审裁定中应当告知这一点,否则从你知道或应当知道之日开始起算。
相关法条:
《民事诉讼法》第一百一十一条 人民法院对符合本法第一百零八条的起诉,必须受理;对下列起诉,分别情形,予以处理:
  (一)依照行政诉讼法的规定,属于行政诉讼受案范围的,告知原告提起行政诉讼;
  (二)依照法律规定,双方当事人对合同纠纷自愿达成书面仲裁协议向仲裁机构申请仲裁、不得向人民法院起诉的,告知原告向仲裁机构申请仲裁;
  (三)依照法律规定,应当由其他机关处理的争议,告知原告向有关机关申请解决;
  (四)对不属于本院管辖的案件,告知原告向有管辖权的人民法院起诉;
  (五)对判决、裁定已经发生法律效力的案件,当事人又起诉的,告知原告按照申诉处理,但人民法院准许撤诉的裁定除外;
  (六)依照法律规定,在一定期限内不得起诉的案件,在不得起诉的期限内起诉的,不予受理;
  (七)判决不准离婚和调解和好的离婚案件,判决、调解维持收养关系的案件,没有新情况、新理由,原告在六个月内又起诉的,不予受理。



汤旺河区人民法院 王姗姗



关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见

人力资源和社会保障部 财政部


关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见

人社部发〔2009〕67号


各省、自治区、直辖市人力资源社会保障(劳动保障)厅(局)、财政厅(局),新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局:
  根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)的要求,为进一步加强基本医疗保险基金管理,提高基金使用效率,现就有关问题提出如下意见:
  一、充分认识加强基本医疗保险基金管理的重要性和紧迫性
  (一)加快推进基本医疗保障制度建设,将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度,逐步提高基本医疗保障水平,是深化医药卫生体制改革的重要内容。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,管好、用好基本医疗保险基金,对保障参保人员的基本医疗权益,减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。各级各有关部门要提高认识,不断完善政策,创新管理机制,强化基金管理,增强基金的共济和保障能力,提高基金使用效率。
  二、增强基本医疗保险基金共济和保障能力
  (二)加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度。各地要按照3年内基本医疗保险参保率达到90%以上的目标,进一步加大城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的扩面力度。要切实按照人力资源社会保障部、财政部等部门《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》(人社部发〔2009〕52号)的要求,通过破产企业财产变现、未列入破产财产的土地出让所得、财政补助、医疗保险统筹基金结余调剂等多渠道筹资,妥善解决关闭破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题。同时,各地要统筹解决包括关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等在内的其他各类城镇人员的医疗保障问题。进一步加大基本医疗保险基金的征缴和稽核力度,确保基本医疗保险基金应收尽收。
  (三)逐步提高基本医疗保险保障水平,减轻参保人员的个人负担。各地要在精心测算的基础上,适当提高政策内住院医疗费用的报销水平,逐步提高统筹基金最高支付限额,规范门诊大病管理。鼓励各地积极开展城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹,扩大城镇居民基本医疗保险受益范围。有条件的统筹地区可以探索调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用办法,试行城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹,逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例,提高个人账户基金的使用效率。
  (四)提高基本医疗保险统筹层次。各地要根据本地实际情况,加快推进提高基本医疗保险统筹层次工作,到2011年基本实现市(地)级统筹。实现市(地)级基金统收统支确有困难的地区,可以先建立市(地)级基金风险调剂制度,再逐步过渡。具备条件的地区,可以探索实行省级统筹。
  三、强化基本医疗保险基金管理
  (五)进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理。统筹地区要认真执行社会保险基金财务制度,按年度编制基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资比例等因素;编制基金支出预算应综合考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。
  (六)做好基本医疗保险基金会计核算和统计分析工作。各地要认真落实社会保险基金会计制度,加强基本医疗保险基金会计核算工作。医疗保险经办机构要单独建立一次性预缴基本医疗保险费统计台账,加强对一次性预缴基本医疗保险费的统计分析和管理。
  (七)建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度。各地要利用医疗保险信息系统,构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统,将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标,加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。除一次性预缴基本医疗保险费外,统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的,为结余过多状态,累计结余低于3个月平均支付水平的,为结余不足状态。城镇居民基本医疗保险的基金风险预警指标,各地可根据当地实际具体确定。
  (八)妥善解决统筹基金结余过多和当期收不抵支问题。统筹地区因职工工资水平增长等因素,统筹基金收入增幅明显高于支出增幅,连续2年处于结余过多状态的,可阶段性降低基本医疗保险筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的统筹地区,要认真查找超支原因,通过改进结算方式、加强支出管理等途径,控制费用支出增长。统筹基金累计结余不足、难以保证当期支付的统筹地区,可通过临时借款保证当期支付,并及时研究调整筹资或待遇政策。各统筹地区应根据上述原则制订相应的基金告警预案,并报省级人力资源社会保障(劳动保障)、财政部门备案。统筹地区启动预案响应和费率调整等政策变化,应报省级人民政府批准。重大政策调整省级人民政府应报人力资源社会保障部、财政部备案。
  (九)强化基本医疗保险基金监管。完善基本医疗保险基金管理内控制度,形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。加强行政监管,建立基本医疗保险基金欺诈防范机制,杜绝骗保等欺诈行为的发生。建立和完善基本医疗保险基金内部审计制度,及时整改审计发现的问题。定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况,接受社会各界的监督。
  四、加强基本医疗保险支付管理
  (十)加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度。各地要把相关部门制定的出入院标准、临床诊疗规范、临床用药指南和处方管理办法等纳入协议管理的范围,建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系。要不断完善医疗保险信息系统,逐步实现对医疗服务行为的全程实时监控,加强对重点医疗服务项目和重点药品使用情况的监测,减少不合理医疗费用的发生,防范医疗欺诈行为。
  (十一)改进费用结算方式。积极探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商通过协商谈判,合理确定医药服务的付费方式及标准,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。鼓励探索实行按病种付费、总额预付、按人头付费等结算方式,充分调动医疗机构和医生控制医疗服务成本的主动性和积极性。
  (十二)优化医疗费用结算流程。医疗保险经办机构要进一步优化医疗费用结算程序,逐步实现与定点医疗机构直接结算,缩短医疗费用结算时间,符合规定的医疗费用,要按照协议及时足额支付。医疗费用结算前,医疗保险经办机构可按照协议向医疗机构预拨一定比例的周转金。简化个人医疗费用报销结算程序,提供人性化服务,方便广大参保人员。
                          人力资源和社会保障部
                             财 政 部
                          二○○九年七月二十四日